* Vuoi inviare una segnalazione anonima?:

Nome e cognome del segnalante:

Email del segnalante (opzionale, consigliata quando non riconducibile al segnalante):

Tipo segnalazione:

Luogo in cui si sono verificati i fatti:

Periodo o data in cui si sono verificati i fatti:

Soggetto che ha commesso i fatti:

* Oggetto sintetico della segnalazione:

* Descrizione estesa cronologica e circostanziata dei fatti con indicazione dei relativi responsabili:

* Modalità con cui sei venuto a conoscenza dei fatti:

Eventuali altri soggetti che possono riferire sui fatti:

Puoi fornire informazioni utili per verificare il contenuto della tua segnalazione?:

* La segnalazione era già stata effettuata?:

Indicare il soggetto che ha effettuato la precedente segnalazione:

Periodo o data della precedente segnalazione:

Note addizionali: